ガスのご利用中止
現金の方は閉栓に立ち会いさせていただきます。ご希望日を必ずお知らせくださいませ。

※必須マークの項目は必ず入力してください。※半角カナは使用しないでください。※電話番号・メールアドレスは半角英数字で入力してください。

◎メールでのお申し込みは5日後からとなります。お急ぎの方はお電話にてお申し込み下さい。
※年末年始、3月末〜4月の引越しシーズン、GW、夏季休暇などメールでは受付できない期間はお電話にてお申し込み下さい。
必須個人情報の保護について
※当フォームをご利用の際には、ご同意いただくことが必要となります。
■お客様情報
必須お名前(漢字)
必須お名前(フリガナ)
お客様番号
※「ガスご使用量のお知らせ」等をご覧ください。
必須電話番号
※日中ご連絡のできる電話番号を入力してください
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認)
※入力間違いをふせぐため、お手数ですがコピーせずに再入力してください。
※お手続き完了後に確認メールをお送りしますので、メール受信設定を制御をされている方は、
弊社ドメイン@hiroshima-gas.co.jpを受信できるように設定してください。
■現在のご住所
必須郵便番号
必須市区町村名
必須番地等
建物名・部屋番号
■転居先のご住所
必須郵便番号
必須市区町村名
必須番地等
建物名・部屋番号
■立会日時、その他について
必須お支払い方法
必須閉栓日時1
◎現金でお支払いの方は閉栓に立ち合いさせていただきます。
時間帯をお知らせください。
第一希望日
立会い時間帯
必須閉栓日時2
第二希望日
立会い時間帯
ご質問・ご要望など